WWW.REFERATCENTRAL.ORG.UA - Я ТУТ НАВЧАЮСЬ

... відкритий, безкоштовний архів рефератів, курсових, дипломних робіт

Загрузка...
ГоловнаМедицина → Сучасні погляди на патогенез лейкемії. Особливості перебігу лейкемії у дітей. діагностика, диференційна діагностика. Сучасні підходи до лікування (лек - Реферат

Сучасні погляди на патогенез лейкемії. Особливості перебігу лейкемії у дітей. діагностика, диференційна діагностика. Сучасні підходи до лікування (лек - Реферат

На цей основі гостра лейкемія класифікується за морфологічними ознаками

за критеріями франко - америко-британської (ФАБ) групи гематологів :

  • гостра лімфоїдна лейкемія – L1, L2, L3,

  • гострі нелімфоїдні варіанти лейкемії.

Нелімфоїдні варіанти лейкемії: МО – недиференційована лейкемія,

М1 –малодиференційована мієлобласна,

М2 – високодиференційована мієлобластна,

М3 – промієлоцитарна,

М4 – мієломонобластна, мієлолейкемія з

еозинофілією,

М5 - монобластна,

М6 – еритромієлоз,

М7 – мегакаріобластна мієлолейкемія.

У дітей у 80% випадків зустрічається гостра лімфобластна лейкемія, мієлолейкемія – переважно у дітей старшого віку – 17-20%.

Критерії діагностики:1.- бластні клітини у периферичній крові і кістковому мозку (≥ 30%),

а вміст еритрокаріоцитів ≤ 50%: М1- М5,

- гостра нелімфоїдна лейкемія: вміст еритрокаріоцитів ≥ 50%,

бластів ≥ 30%,

  1. Цитохімічні маркери реакції:

  • на глікоген, РАS реакції (ГЛЛ),

  • кисла фосфотаза – Т-кліт. ГЛЛ – L2,

  • пероксидаза (пероксидаза + ліпіди)- мієлолейкемія ГМЛ,

  • ліпіди – ГЛЛ,

  • неспецифічний естерон – М5 – ГМнЛ – монобластний.

  1. Імунологічні дослідження:

  • визначення імуноглобулінів на поверхні клітинних мембран;

  • реакція прямого спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана;

  • РБТЛ.

При цьому визначаємо:

L1 – ні Т-, ні В-клітинна лейкемія (82%),

L2 - Т-клітинна – 13,9%,

L3 – В- клітинна – 3,4% ГЛЛ.

З початку 80-х років можливості індентифікації лейкемії розширились (мембранні антигени, виявлення цитоплазматичних антитіл за допомогою моноклональних антитіл і ксеногенних сироваток, цитогенетичний аналіз ДНК.

При цьому зміна клітинного складу (варіанту ) не є рідкістю – 12-20% у дітей і 10-17% випадків серед дорослих. При цьому зміна ГЛЛ на ГМЛ частіше, ніж зворотня трансформація. Такі зміни виражаються терміном "лінійні переключення".

Є два варіанти:

  • медикаментозно-індуковані зміни диференціації первинного

лейкемічного клону,

  • експансія другого патологічного клону після елімінації першого в результаті успішної терапії.

Помимо цього, можливе одночасне поєднання двох форм бластної трансформації: змішані (мікст-лейкемія) або гібридна: у бластах (10-20%) одночасно є маркери мієло- і лімфолейкемії. Це білінійна або біклональна лейкемія.

У дорослих гібридизація корелює з важким перебігом, у дітей зміни в перебігу ГЛЛ не відмічено. В останні роки в роботах відмічаються частіше випадки гібридних форм (до 30%). Гібридні форми розглядаються як результат генних мутацій.

Клініка.

Патогномонічних клінічних ознак гострої лейкемії немає. На різних стадіях клініка ГЛЛ і ГМЛ дуже подібна. У дітей у 80% випадків ГЛЛ.

Періоди: передлейкемії, гострий, ремісії, рецидивів, термінальний.

Передлейкемія: Рідко діагностуємо. Характерними є: неясні підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, зниження апетиту, наростаюча слабість, в'ялість, анемія, гранулопенія, тромбоцитопенія тільки у кістковому мозку.

Гострий період: клінічна картина гострої лейкемії визначається процесами гіперплазії пухлинної природи (бластна трансформація кісткового мозку, збільшення лімфоїдних вузлів, органів, поява пухлинних інфільтратів), ознаками пригнічення нормального кровотворення. Основні клінічні синдроми: гіперпластичний, геморагічний, анемічний, інтоксикаційний. Бурхливий розвиток, поліморфізм клінічних синдромів.

Інтоксикація зумовлена резорбцією метаболітів при розпаді бластних клітин, наростаючою гіпоксією тканин. Прогресує слабість, пітливість, зниження апетиту до анорексії. Гарячковий стан зумовлений як продуктами розпаду бластів, так і подальшим приєднанням інфекційних ускладнень в результаті прогресування вторинної імунологічної недостатності. Інфекційні ускладнення при лейкеміях виділяємо окремо: отит, пневмонія, шкірний сепсис, остеомієліт, гінгівіт. Найчастіше причиною гнійних ускладнень при лейкемії у дітей є умовно-патогенна флора, золотистий стафілокок. Паралельно в розвитку інфекційно-запального процесу приймають участь пневмоцисти, хламідії, цито- мегаловіруси, грибкові ураження.

Осалгії в довгих трубчатих кістках зумовлені остеопорозом, остеосклерозом, остеолізисом порожнини, системною бревіспондилією. Ураження хребта (бревіспондилія) часто симулює у дітей ревматизм, ЮРА. Розростання лейкемічних інфільтратів з відшаруванням окістя. У синовіальних оболонках крововиливи, крововиливи в суглоби. Патологічні переломи.

Анемічний синдром: анемія складного генезу: порушення засвоєння заліза в кишківнику, недостатність транспортних білкових ферментів (порушення функції печінки в результаті появи вогнищ екстрамедулярного кровотворення), витиснення еритроцитарного ростка в кістковому мозку, пригнічення еритропоезу в результаті гіпоксії, ацидозу, гемоліз еритроцитів, ін. В міру прогресування анемії наростає блідість шкіри, слизових. Характерними є різні елементи геморагічних висипань на шкірі, трофічні зміни придатків шкіри, зокрема алопеція. Анемія складного генезу, нормохромна у доглянутих дітей. Різка блідість шкіри. Субіктеричність. Рідко ( ГМЛ) – є лейкеміди - щільні утворення 1,0х1,0 різного кольору від темно-жовтого до бурого, різної локалізації (волосиста частина голови, тулуб, кінцівки), щільні, множинні, виступають над поверхнею шкіри величиною до сливи.

Слизова рота: стоматит - від катарального до виразково-некротичного. Останній завжди є у дітей першого року життя, як і крововиливи в слизову. В патогенезі стоматиту має місце лейкемічна інфільтрація судин слизової оболонки, порушення трофіки, розпад тканини з утворенням виразок. Прогресування анемії поглиблює порушення ферментних систем органів травлення з розвитком сидеропенічної ентеропатії, дисфункцію в усіх ланках природнього і специфічного імунітету, розвиток вторинного імунодефіцитного стану з подальшими інфекційними ускладненнями.

Порушення функції серцево-судинної системи. Ураження серцево- судинної системи: визначається анемією, порушеннями в'язкості крові, гемокоагуляції, порушеннями процесів метаболізму в міокарді. У хворих констатуємо тахікардію, глухість тонів, систолічний функціональний шум, поширення границі серця (міокардіодистрофія) , зниження скоротливої функції міокарду.

Ураження легень: характеризуються специфічною інфільтацією альвеолярних перегородок, перибронхіальної і периваскулярної тканини, вісцеральної і пар'єтальної плеври. В результаті розвивається гемодинамічні розлади, які у поєднанні з порушеннями гемокоагуляції зумовлюють набряк, крововиливи у просвіт альвеол і в інтерстицій, дрібні інфаркти легень, які легко інфікуються. Клініка при цьому дуже різноманітна – від симптомів пневмонії до розвитку альвеоло-капілярного блоку, утворення каверн, ексудативного плевриту (часто геморагічного).

Геморагічний синдром. В генезі геморагічного синдрому має значення порушення усіх ланок гемостазу, однак в найбільшій мірі тромбоцитопенія, надалі дефіцит плазменних факторів згортання крові. Геморагічний синдром може бути першим клінічним проявом захворювання. Крововиливи на шкірі, слизових, у сітківку ока, кровотечі з ясен, носові, гематурія, з шлунково-кишкового тракту. Особливо важки прояви геморагагічного синдрому у дітей першого року життя.

Гіперпластичний синдром: лімфаденопатія, гепатолієнальний синдром.

Лімфаденопатія – лімфатичні вузли щільні, не болючі, множинні, не спаяні з тканинами, збільшення іде поволі. Крім периферійних лімфвузлів збільшуються і внутрішні – заочеревенні, медіастінальні. Немає залежності між частотою і ступенем збільшення лімфовузлів і віком. Виражена гіперплазія піднебінних мигдаликів – до змикання, що викликає затруднення ковтання, дихання. Гіперплазія лімфатичних вузликів середостіння зумовлює синдром здавлення порожнистих вен, трахеї, крупних бронхів, стравоходу.

Гепатолієнальний синдром: значно виражений, печінка, селезінка щільні, не болючі. Якщо в процесі лікування має місце збільшення їх (особливо селезінки), то це є одним із критеріїв рецидиву, а також як прояв токсичного гепатиту, розвитку портальної гіпертензії. Гепатолієнальний синдром частіше спостерігається при недиференційованому М0, М3, ГЛЛ, ГМЛ, ніж при промієлоцитарному і мономієлоцитарному (М4). Рідко є збільшення нирок.

загрузка...

 
 

Цікаве

загрузка...